Inschrijfformulier Restauratiefjes Orthodontie
Kosten per Restauratiefje: € 80,=

De heer / Mevrouw*
De heer Mevrouw
Voorletters*
Tussenvoegsel
Naam*
Praktijkadres*
Postcode*
Woonplaats*
E-mailadres*
Mobiel nummer*
Beroep
BIG-nummer
IBAN nummer*

Lid NVVRT*

Ja
Nee
Nog niet, maar wil dat wel graag worden voor € 130,-- per kalenderjaar
Inschrijving Restauratiefjes 2019

 €   80,- Restauratiefje 13 juni, Manfred Leunisse
 €   80,- Restauratiefje 10 september, Sjoerd Smeekens en Theo Hoppenreijs

Bijzonderheden
Met de verzending van dit formulier gaat betrokkene akkoord met de incasso van de deelnemersgelden ten laste van de opgegeven rekening, alsmede met de annuleringsvoorwaarden, welke zijn gepubliceerd op www.nvvrt.com.