Inschrijfformulier Restauratiefjes Orthodontie
Speciaal voor NVVRT/NVGPT-leden geldt: inschrijven voor 4 avonden = betalen voor 3 avonden.

Kosten per Restauratiefje voor zowel leden en niet-leden (bij 1, 2 of 3): € 80,=
Leden: kosten voor 4 Restauratiefjes € 240,= in plaats van € 320,=
Niet leden: kosten voor 4 Restauratiefjes € 270,= in plaats van € 320,=


De heer / Mevrouw*
De heer Mevrouw
Voorletters*
Tussenvoegsel
Naam*
Praktijkadres*
Postcode*
Woonplaats*
E-mailadres*
Mobiel nummer*
Beroep
BIG-nummer
IBAN nummer*

Lid NVVRT*

Ja
Nee
Nog niet, maar wil dat wel graag worden voor € 130,-- per kalenderjaar
Inschrijving Restauratiefjes 2019
 €   80,- Restauratiefje 23 mei, Krista Janssen en Anouk Hoogland
 €   80,- Restauratiefje 13 juni, Manfred Leunisse
 €   80,- Restauratiefje 10 september, Sjoerd Smeekens en Theo Hoppenreijs
Als u alle Restauratiefjes wilt bijwonen, berekenen wij de volgende korting:
NVVRT/NVGPT-leden: € 240,= in plaats van € 320,=

Niet leden: € 270,= in plaats van € 320,=
Bijzonderheden
Met de verzending van dit formulier gaat betrokkene akkoord met de incasso van de deelnemersgelden ten laste van de opgegeven rekening, alsmede met de annuleringsvoorwaarden, welke zijn gepubliceerd op www.nvvrt.com.